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Diagnóstico (errado) de TDAH é mais frequente em crianças que estão adiantadas na escola

Descobertas anteriores de pesquisadores de Harvard mostraram maiores taxas de diagnóstico de TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade) para crianças que eram as mais novas da turma do jardim de infância em comparação com as mais antigas. Porém, novas pesquisas recém-publicadas na JAMA Pediatrics revelam que, além de diagnósticos mais altos de TDAH de crianças que estão entre as mais jovens de sua série, estar em uma turma anterior à indicada também pode levar ao aumento do diagnóstico de deficiências intelectuais e depressão.

O novo estudo analisou mais de um milhão de crianças no Reino Unido e descobriu que aquelas que estavam entre o trimestre mais jovem de sua série tinham 30% mais chances de serem diagnosticadas com deficiência intelectual do que o quarto mais velho das crianças. Esses jovens tinham 40% mais chances de serem diagnosticados com TDAH e 30% mais chances de serem diagnosticados com depressão. Os pesquisadores concluem:

Neste estudo, o fato de estar em uma série avançada na escola está associado a um risco aumentado de diagnóstico de TDAH, deficiência intelectual e depressão na infância”.

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Modelo Denver de Intervenção Precoce (Early Start Denver Model® / ESDM®, na sigla em inglês)

É um método desenvolvido por Sally Rogers e estudiosos que atualmente fazem parte da equipe do Centro de Excelência em Autismo, no Uc Davis MIND Institute, na Califórnia (Estados Unidos). Focado em jogos e brincadeiras e na interação entre paciente e terapeuta mediada por eles a fim de promover a interação social, o Modelo Denver é um dos métodos de tratamento do autismo com eficiência comprovada cientificamente, tal como o Teacch®. Em 2012, foi eleito pela revista norte-americana Time como um dos 10 maiores avanços da medicina.

A estratégia central de trabalho do modelo é a construção de uma relação afetiva com a criança pequena com uso de jogos e brincadeiras. Quem trabalha com o Modelo Denver defende que interações sociais positivas são capazes de aumentar a motivação da criança com autismo na busca de novos contatos sociais e ampliar a capacidade dela de aprender.

Geralmente, desde o primeiro ano de vida da criança já é possível aplicar o modelo. A precocidade é valorizada no Modelo Denver, pois seus estudiosos defendem que quanto mais cedo comecem as intervenções, mais fácil será minimizar os sintomas do autismo e os comportamentos disruptivos – consequentemente, com melhores resultados alcançados no desenvolvimento, com maior proximidade ao de uma criança sem autismo – chamada de neurotípica.

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Modelo TEACCH® na prática

O uso do TEACCH® não é exclusivo de nenhuma área, é um modelo generalista. Profissionais diversos que atuam com crianças com autismo podem se valer do programa. Aliás, quanto mais combinado for o uso dela pela equipe que atende a criança, melhor. Na escola, os educadores podem se valer do TEACCH® para organizar a rotina e aumentar o grau de previsibilidade das atividades do dia a dia, dar noção de fim. Fotos dos momentos que marcam o dia da turma, colocadas em ordem cronológica – chegada, parque, roda de conversa, lanche, soninho, biblioteca e saída – são de grande utilidade não só para crianças com autismo, mas para todas, em geral da Educação Infantil. Apesar de ser um modelo generalista, possível de ser empregado por profissionais diversos, para serem certificados, devem passar pela instituição do programa da Universidade da Carolina do Norte.

Na prática, dependendo das necessidades da criança, pode-se listar o uso da agenda de imagens para sinalizar a rotina pessoal e de marcações visuais no ambiente –  com fotografias, ícones ou palavras – para ajudá-la no dia a dia a realizar tarefas simples e compreender o que está sendo dito e pedido para ela. Ela é um facilitador de compreensão. Tal como qualquer outra agenda, ela ajuda a organizar a rotina da criança, orientando a compreensão da passagem do tempo. Pode conter somente imagens ou textos – esse último, somente no caso de pessoas já alfabetizadas, evidentemente. É importante que os profissionais façam sempre uma análise funcional do comportamento, relacionando variáveis e entendendo as razões que podem estar envolvidas nos comportamentos. A manipulação dessas variáveis garante as mudanças e os processos de ensino. 

O uso de imagens e ícones não faz as crianças verbalizarem menos e o TEACCH® é uma ferramenta, uma alternativa a ser usada enquanto a criança com autismo não fala e deve ser usado para aumentar sua capacidade de compreensão. A ideia do trabalho com TEACCH® é justamente ajudar a pessoa a ganhar autonomia. Por isso mesmo, no decorrer do percurso do tratamento, a equipe multidisciplinar que acompanha a pessoa com autismo avalia se os itens usados podem ir sendo retirados do dia a dia, aos poucos.

Na Educação Infantil, por exemplo, se uma turma está explorando os animais domésticos e selvagens, é comum o uso de figuras e fotografias desses animais. Porém, o profissional, conhecendo o TEACCH® pode tomar a decisão de propor a apreciação de miniaturas desses bichos, para ajudar a criança com autismo a conhecê-los se ela não consegue identificar imagens de modo satisfatório.

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Tratamento e Educação para Autistas e Crianças com Déficits Relacionados à Comunicação (TEACCH®, na sigla em inglês)

Modelo criado no final da década de 1960, na Universidade da Carolina do Norte (UNC), nos Estados Unidos, chamado Tratamento e Educação para Autistas e Crianças com Déficits Relacionados à Comunicação (TEACCH®, na sigla em inglês), é a proposta baseada em evidências adotada por diversos profissionais para trabalhar os problemas relacionados à comunicação e ensinar habilidades.

O modelo tem como princípios que o ambiente organizado, o ensino estruturado e a previsibilidade (o que fazer, onde fazer, como fazer, o que fazer em seguida) favorecem o desenvolvimento e a aprendizagem de pessoas com autismo. Com isso, é esperada a diminuição dos comportamentos disruptivos, a ampliação do repertório comunicativo e o aumento de engajamento nas atividades e do entendimento do que se deve fazer (com compreensão, não somente por repetição mecânica). A ideia é que, com o uso do TEACCH®, a criança com autismo conquiste cada vez mais autonomia e melhore sua capacidade de compreender o que as pessoas comunicam.  

O uso de imagens para ajudar a criança com autismo a se valer de instruções visuais e assim aumentar seu poder de comunicação é uma das marcar do modelo. Por exemplo: objetos sinalizadores, fotografias, ícones, pictogramas, escrita e sinalizadores do ambiente. Mas não se trata simplesmente de um conjunto de fichas. Um olhar mais apurado enxerga que o trabalho com TEACCH® pressupõe levar em conta características do indivíduo para analisar o que precisa ser eliminado do ambiente – geralmente, estímulos sensoriais, que perturbam e confundem –, e transformar materiais de acordo com o que a criança compreende e precisa, além do uso de imagens. Tudo isso com o objetivo de fazer a criança com autismo se tornar, passo a passo, mais autônoma, e ter menos comportamentos disruptivos.

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Críticas sobre ABA – Análise do Comportamento Aplicada

Outras linhas da Psicologia têm um entendimento diferente do que é autismo e argumentam que o tratamento na perspectiva ABA robotiza a criança. A resposta para essa crítica de quem trabalha com ABA é que, pelo fato das pessoas com autismo terem uma compreensão mais literal das coisas, é que explorar uma abordagem mais compreensiva não funciona já que eles não são capazes de alcançar todo o conteúdo em jogo. Uma vez estabelecida uma rotina de aprendizagem por vias concretas, com uso de feedbacks imediatos, a criança com autismo mais severo começa a desenvolver certas compreensões e vai construindo generalizações, e o tratamento pode partir para outras demandas. É importante ainda compreender que é possível que uma pessoa com autismo precise de muitas intervenções ao longo da vida, inclusive quando adulto, mas isso não significa que se tornou dependente dos processos. A ABA sofre críticas também quando é aplicada de maneira uniforme, como se fosse um manual com tópicos a serem implementados no tratamento. Considerar o indivíduo e suas características dentro da ampla diversidade do TEA é essencial.

Existem várias maneiras já sistematizadas que podem ser usadas, de diferentes linhas da Psicologia. Independente da linha escolhida, os especialistas ressaltam que o tratamento deve começar o mais cedo possível, as terapias devem ser adaptadas às necessidades específicas do indivíduo e a eficácia do tratamento deve ser medida conforme os avanços da criança. Evidence-Based Practices for Children, Youth, and Young Adults with Autism Spectrum Disorder (em inglês) é um manual assinado por universidades e órgãos governamentais dos Estados Unidos e que reúne pesquisas numa ampla base de dados e aponta as que comprovam o que é realmente tem resultados quando o assunto é autismo e tem uma tabela com procedimentos baseados em evidências científicas e outros procedimentos que ainda não conseguiram status científicos, mas são emergentes. Dentre as práticas baseadas em evidências, 90% são derivadas da ABA. Nessa tabela, por exemplo, aparece “exercício físico” como sendo um procedimento eficaz para a pessoa com autismo. Ele, em si, não é um procedimento da ABA, mas as pesquisas apontam que ele apresenta bons resultados quando usado com metodologias da ABA – por exemplo, o feedback imediato.

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Programas baseados em ABA podem ser realizados na escola

O tratamento só funciona se for realizado em conjunto pela equipe formada geralmente por acompanhante terapêutica (AT, também chamada de tutora), terapeuta, professora e demais adultos que convivam com a criança. Quanto mais gente envolvida no processo, melhor. Isso inclui até os colegas de classe da criança, que devem ser orientados para conviver com ela de forma saudável, sem preconceitos ou receio. É importante, então, compreender que é possível, em sala de aula, se valer de procedimentos da ABA, mas que não faz sentido lançar mão deles como se fosse o passo a passo de uma receita culinária. O modo mais estruturado de trabalhar (com tentativa discreta), funciona para crianças com autismo mais severo, enquanto o ensino naturalístico incidental funciona para crianças com autismo mais leve.

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Modelo DIR/Floortime

Criado no final da década de 1980, o método DIR®/Floortime™ foi patenteado pelos pesquisadores norte-americanos Stanley Greenspan e Serena Wieder e aplicado em diversas escolas e instituições nos Estados Unidos e na Europa. Para eles, o afeto e os relacionamentos têm um papel fundamental no desenvolvimento da aprendizagem e saúde mental das crianças com autismo onde devemos olhar para as competências sociais, emocionais e intelectuais.

Developmental, Individual Difference, Relationship-based Model (as iniciais das palavras em inglês, significam, em português: “Desenvolvimento funcional emocional”; “Diferenças Individuais” e “Relacionamento”) é um modelo terapêutico com base no desenvolvimento nas diferenças individuais e nas relações interpessoais de crianças com alguma alteração no desenvolvimento da sociabilidade, dentre elas, o autismo. A ideia é ajudá-las a utilizar suas capacidades levando em conta a etapa do desenvolvimento em que se encontram e como processam as informações que recebem do entorno. Em outras palavras, o objetivo é a formação de alicerces para as competências sociais, emocionais e intelectuais, em vez de focar em habilidades isoladas. O modelo DIR® entende a criança como um ser único e, na sua individualidade, busca construir as bases para que ela possa pensar, se comunicar e se relacionar, apesar das suas limitações. A abordagem Floortime™ faz parte do modelo DIR® como a principal estratégia para sistematizar a brincadeira com a criança e proporcionar sua progressão sobre as etapas do desenvolvimento. É uma abordagem que pode ser utilizada por profissionais de várias áreas (psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos e terapeutas ocupacionais) e familiares capacitados. A participação da família é importante devido à relação emocional e ao fato de passarem a maior parte do tempo com a criança. No Floortime (tempo de chão), a família e/ou terapeuta segue os interesses da criança ao mesmo tempo em que a desafia a alcançar maior domínio das capacidades sociais, emocionais e intelectuais.

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Análise do Comportamento Aplicada (ABA, na sigla em inglês)

No campo da Psicologia do Comportamento, diversos profissionais trabalham com programas de intervenção baseados na Análise Aplicada do Comportamento (ABA, da sigla em inglês Applied Behavior Analysis),atualmente considerados como tratamento baseado em evidências para o TEA.

O primeiro objetivo de se aplicar ABA é ampliar o repertório comportamental e de conteúdos curriculares, de modo que a criança melhore a interação e a comunicação social, aprendendo a pedir, explicitar o que não quer, ler, ir ao banheiro etc. O segundo tem a ver com diminuir a frequência de comportamentos disruptivos (se bater e morder, bater e morder o outro, gritar, arremessar objetos, etc).

O trabalho com a criança deve ser planejado com base na aprendizagem sem erros, pois assim são diminuídas as chances de haver atrasos no desenvolvimento da criança, a desmotivação do indivíduo (o que poderia ocorrer com aprendizagem baseada na tentativa e erro), a desistência e a emissão de comportamentos disruptivos. Além de planejar o ensino de comportamentos ou conteúdos curriculares em pequenos passos e fragmentar as tarefas, o trabalho com ABA leva em conta o que existe e é possível de ser visto, manuseado (concreto) para os casos mais severos de autismo. Outros dois conceitos essenciais: dicas (para que a criança consiga emitir o comportamento correto) e feedbacks imediatos (para mantê-la motivada, engajada, e volte a fazer novamente, queria aprender).

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Treinamento de Respostas Pivôs (PRT)

Resultado do trabalho de pesquisadores como Robert Koegel, o Treinamento de Respostas Pivôs (Pivotal Response Treatment®, PRT® (na sigla em inglês) é um método de intervenção comportamental e considerado uma ramificação da Análise do Comportamento Aplicada (ABA). Esse tratamento lança mão da motivação da criança com autismo para ensinar a ela novas habilidades em situações naturais e em ambientes variados. O achado de Koegel e seus colaboradores, que deu origem ao PRT®, foi perceber que crianças com autismo se revelavam bastante desinteressadas em aprender. Apesar disso, quando expostas a situações naturais, sem formalidade e com respeito às escolhas feitas por elas, a aprendizagem acontecia com maior frequência e de modo mais natural.

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